Los antiinflamatorios, son un grupo de medicamentos de uso muy frecuente en los procesos inflamatorios y dolorosos. Si bien se encuentran disponibles tanto or receta médica como por venta libre, su uso prudente puede evitar que los beneficios se transformen en riesgos.
La inflamación es la respuesta innata que nuestro organismo pone en marcha frente a distintos tipos de agresión La infección en una muela, el esguince de tobillo del futbolista, la quemadura solar del veraneante y el lento avance de la artrosis en la rodilla del anciano son cuadros muy diferentes. Pero todos coinciden en los rasgos básicos de la respuesta inflamatoria: dolor, hinchazón, color rojo y aumento de la temperatura local, junto con impotencia funcional.
Estos mecanismos están dirigidos a contener la agresión y a reparar los daños producidos, logrando en muchos casos la curación completa, con o sin cicatriz. Cuando el daño no se resuelve, como en la artrosis de rodilla, la inflamación se vuelve crónica, con temporadas de menor y mayor actividad.
Las medidas no farmacológicas para aliviar los síntomas de la inflamación aguda incluyen el reposo y la aplicación local de calor o frío. En la recuperación de la capacidad funcional tienen su papel la fisioterapia y la actividad física controlada.
Combatiendo el dolor
Para el combatir el dolor se recurre a menudo a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), útiles para el dolor leve a moderado, la reducción de la inflamación y la recuperación funcional. Dentro de este grupo se encuentran fármacos como el ibuprofeno, el naproxeno, el diclofenac, la aspirina, el celecoxib y el piroxicam entre otros. Además de los medicamentos que requieren receta médica, muchos están disponibles en las farmacias como productos de venta libre.
Dada la variedad de sus indicaciones y la facilidad de acceso, el uso de los AINE está muy extendido en la población de todas las edades, tanto en personas básicamente sanas como en aquellas afectadas por enfermedades crónicas. Y por eso, el impacto de sus posibles efectos adversos constituye una preocupación importante del sistema de salud.
Los AINE actúan inhibiendo las prostaglandinas, que son sustancias del organismo que provocan dolor e inflamación, pero que también contribuyen a que la mucosa del estómago se proteja de los ácidos gástricos.
Riesgos y soluciones
Entre los inconvenientes de los AINE, mejor conocidos por el público general y por los profesionales, están las molestias digestivas, que incluyen gastritis, úlcera de estómago o duodeno, y sus complicaciones como hemorragia digestiva alta o perforación. Quienes sufren estos síntomas deben interrumpir de inmediato el AINE y consultar al médico, que indicará la estrategia a seguir. En algunos casos graves, su uso futuro quedará contraindicado en forma permanente. En los casos más leves, se recomendará usarlos en dosis bajas, por poco tiempo y combinados con fármacos que reducen la producción de ácido gástrico, como el omeprazol.
Sin embargo, hay otros efectos adversos de los AINE menos conocidos, pero igualmente preocupantes. En particular los que afectan a la función renal y al sistema cardiovascular. Estos pueden ocurrir con síntomas como el aumento de presión arterial o el descenso de la función renal, o bien aparecer de pronto, sin síntomas premonitorios, como el infarto agudo de miocardio o el accidente cerebrovascular (ACV). Cuando esto sucede, es raro que el médico o el paciente atribuyan el evento cardiovascular al uso del AINE.
AINE y función renal
Las prostaglandinas también son importantes para una función renal adecuada. Por eso la inhibición provocada por los AINE produce una reducción del filtrado glomerular, frena la eliminación de sodio y aumenta la presión arterial. El efecto aparece en todas las edades, pero se hace más evidente en los adultos mayores, en las personas con hipertensión, en aquellos que sufren una enfermedad renal y en los que utilizan al mismo tiempo otros medicamentos que causan toxicidad en el riñón.
Tanto la reducción de la función renal como el aumento de la presión arterial pasarán desapercibidos a menos que se los mida expresamente. Para las personas con nefropatía o con hipertensión mal controlada es preferible evitar completamente el uso de AINE, o bien utilizarlos con indicación y supervisión médica.
Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
El mecanismo más habitual de la producción del infarto cardíaco o cerebral es una combinación entre la obstrucción progresiva de las arterias por placas de ateromatosis, que crecen lentamente acumulando lípidos, y el desencadenante final de un trombo que se forma bruscamente a nivel de la placa e impide por completo el flujo coronario o cerebral. El tejido privado de riego sanguíneo se daña en forma irreversible en un lapso de tiempo que va desde unos minutos hasta unas pocas horas, resultando en un infarto.
Los AINE afectan la formación de trombos sanguíneos de modo variable. Es bien conocido que la aspirina en dosis bajas reduce el riesgo de nuevo infarto cardíaco o cerebral en quienes ya han padecido un episodio previo, por su efecto antiagregante de las plaquetas que constituyen los trombos. Pero el efecto del resto de los AINE se inclina en la dirección contraria y, de modo variable según el fármaco, la tendencia es a aumentar la formación de trombos.
Una nueva generación
Hace unos 20 años, apareció en el mercado una nueva generación de AINE con acción más selectiva sobre la enzima ciclooxigenasa 2 -COX-2, que predomina en la inflamación. Su objetivo era conseguir un efecto antiinflamatorio eficaz, pero con menor riesgo de daño digestivo. El resultado no fue bueno, y este nuevo grupo de fármacos, inesperadamente, aumentó los casos de infartos cardíacos y cerebrales.
La explicación fue que la inhibición diferencial de estas enzimas resultó en una mayor tendencia a la trombosis arterial. Lo que se ganaba a nivel digestivo se perdía por aumento de complicaciones vasculares. El efecto fue tan acentuado que varios de estos fármacos fueron retirados del mercado en todo el mundo.
Esta situación llevó a revisar los efectos cardiovasculares de los AINE tradicionales, que han estado en uso desde mediados del siglo XX. Se encontró que muchos de ellos tienen grados variables de selectividad por la variante COX-2 y, en forma paralela, aumentan el riesgo de infartos cardíacos y cerebrales. Dentro de los AINE más usados, tanto el diclofenac como el ibuprofeno en dosis altas aumentan la frecuencia de estas complicaciones, mientras que el naproxeno y las dosis de hasta 1.200 mg diarios de ibuprofeno parecen no producirlo.
En todos los casos el riesgo aumenta con dosis más altas y con mayor duración del tratamiento, y los adultos mayores son especialmente susceptibles.
Alternativas y pautas para disminuir los riesgos
Una alternativa para evitar estos riesgos es el uso de paracetamol, que sirve para el dolor y la fiebre, pero no es antinflamatorio y no provoca hemorragias gastrointestinales o eventos cardiovasculares. Como todo medicamento, no está exento de efectos adversos, principalmente en el hígado, por lo cual se recomienda no superar los 4.000 mg diarios para disminuir el riesgo de toxicidad hepática.
Siguiendo ciertos principios simples, es posible obtener el mejor beneficio de los AINE y minimizar sus efectos adversos:
- Utilizar todas las medidas no farmacológicas que ayudan a controlar el dolor y la inflamación, incluyendo el reposo, la inmovilización del área afectada, la aplicación local de frío o calor, entre otras.
- Para aliviar la fiebre o el dolor leve a moderado se recomienda recurrir en primer lugar al paracetamol.
- En caso de ser imprescindible el efecto antiinflamatorio de un AINE, la selección se guiará por el perfil de riesgo de complicaciones digestivas y cardiovasculares de cada paciente.
- Evitar el uso simultáneo de dos AINE.
- No usarlos durante más de 3 días como antifebril, ni por más de 5 días como analgésico y consultar al médico si persisten los síntomas.
- En todos los casos, la clave es usar la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible. No hay un mínimo de duración que esté libre de la posibilidad de complicaciones.
- Si hay antecedente de úlcera péptica o se utiliza el AINE junto con otros fármacos que aumentan el riesgo digestivo, se puede asociar el antiinflamatorio con un inhibidor del ácido gástrico como el omeprazol, o seleccionar un AINE COX-2 selectivo, o ambas cosas. Quienes tienen una úlcera actual o antecedentes de úlcera complicada no deberían usar ningún tipo de AINE.
- Las personas que ya han sufrido un infarto o un ACV y aquellos con un riesgo aumentado por edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo o dislipemia deberían evitar los AINE que aumentan el riesgo cardiovascular. Las alternativas seguras parecen ser el naproxeno y el ibuprofeno en dosis de hasta 1.200 mg diarios.
- Para quienes tienen hipertensión arterial o enfermedad renal crónica es preferible evitar los AINE, o en todo caso extremar las precauciones de uso, ya que todos sin excepción pueden agravarlas.
- Si durante el tratamiento aparecen molestias, se sugiere suspender la medicación y recurrir rápidamente al consejo del profesional.
Un uso consciente y prudente de los AINE en particular y de los fármacos en general permite aprovechar todos sus beneficios y disminuir sus riesgos.
