El insomnio puede traer consecuencias en la calidad de vida y afectar no solo las noches sino también los días de quienes lo padecen. Existen muchas maneras de ofrecer soluciones a este problema.
La dificultad para lograr un sueño reparador es una preocupación frecuente en la consulta médica. Una de sus posibles presentaciones es el insomnio, entendido como el retraso para iniciar o para mantener el sueño, que llega a afectar las actividades diurnas de la persona.
Esto puede ocurrir frente a una situación aguda de estrés, como un examen o un viaje inminente, pero en estos casos, generalmente se resuelve apenas superada la situación que lo provocó. Si el trastorno ocurre tres o más noches por semana y se extiende por al menos tres meses, entonces se define como insomnio crónico, problema que afecta a más del 10% de los adultos.
La cantidad normal de sueño cambia a lo largo de la vida y es variable entre las personas. El niño y el adolescente duermen más que los adultos. Las horas de sueño tienden a reducirse con la edad. En el adulto mayor es más frecuente que ocurran despertares nocturnos que no constituyen insomnio, siempre que el sueño se pueda retomar sin dificultad.
Las consecuencias diurnas del insomnio crónico pueden incluir angustia y la afectación de la actividad laboral, social o familiar, o de otros aspectos de la vida diaria. Muchos adultos mayores modifican su patrón de sueño con la edad, pero no presentan este tipo de repercusiones, por lo tanto, no les corresponde el diagnóstico de insomnio.
El insomnio como síntoma
Puede ocurrir que la alteración del sueño sea un síntoma de una enfermedad física o psicológica concomitante, como podría ser la insuficiencia cardíaca o la depresión. En esos casos, el tratamiento será el del problema de base.
También puede asociarse al uso de algunos medicamentos (y al uso de sustancias psicoactivas), por lo cual es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que el problema desaparecerá al suspenderlos. Dentro de los más frecuentes se incluyen algunos antidepresivos, fármacos para el asma, la hipertensión arterial, antialérgicos, preparados para el resfrío, productos para la obesidad, para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención, entre otros.
Por último, el insomnio puede ser un componente de otros trastornos como la apnea obstructiva del sueño, que resulta un hallazgo frecuente entre los roncadores habituales. En estos casos el especialista hará los estudios diagnósticos necesarios y podrá seleccionar el tratamiento específico.
Higiene del sueño: cómo dormir bien
La dificultad para dormir suele generar ansiedad y favorece algunas conductas adaptativas que pueden acentuar el insomnio en lugar de mejorarlo. Por eso, la primera línea de tratamiento es repasar junto con el paciente las condiciones que favorecen un sueño adecuado, que se han llamado en su conjunto “higiene del sueño”. Veamos sus componentes: [LO QUE SIGUE PODRÍA IR EN UN RECUADRO]
- Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño. Evitar comer, trabajar o ver televisión en el cuarto. No llevar el celular o mantenerlo apagado.
- Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
- Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario. Es mejor levantarse e iniciar otra actividad (como leer), para volver a acostarse sólo cuando al sentirse soñoliento.
- Evitar las siestas durante el día.
- Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, bebidas cola, hipnóticos.
- Cenar al menos 2 horas antes de acostarse y preferiblemente en forma liviana.
- Evitar la ingesta excesiva de líquidos antes de acostarse.
- Mantener las condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
- Evitar actividades estresantes en las horas previas a acostarse.
- Realizar ejercicio físico moderado por la mañana o por la tarde, hasta 3 horas antes de acostarse.
- Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
- Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
Simple y eficiente
Estas recomendaciones se basan en unos principios simples pero efectivos. El primero es generar un ritmo regular de sueño y vigilia: levantarse todos los días a la misma hora, evitar las siestas diurnas (sobre todo cuando el día anterior se durmió poco) e irse a la cama cuando se sienta listo para dormir.
El segundo es favorecer la asociación entre el dormitorio y el sueño, evitando otras actividades como ver televisión, revisar las redes sociales en el celular o permanecer despierto en la cama. Además, una habitación silenciosa, oscura y sin exceso de temperatura hará más fácil conciliar y mantener el sueño.
El cuidado de la alimentación incluye una cena liviana, tomada al menos dos horas antes de dormir. Es importante limitar tanto el café, el mate y las bebidas cola, que son estimulantes, como las bebidas alcohólicas, que a pesar de tener efecto sedante tienen un resultado final contraproducente. Además, reducir la ingesta vespertina de líquidos puede ser útil para reducir la micción nocturna.
La actividad física regular favorece un mejor descanso, pero debe realizarse al menos 3 horas antes de acostarse, lo mismo que cualquier actividad estresante. Por el contrario, tomar un baño caliente o practicar ejercicios de relajación antes de acostarse facilitará el sueño.
La consideración de todas estas medidas de higiene del sueño, junto con una conversación sobre las expectativas de lo que constituye el “sueño normal” en las diferentes etapas de la vida, son a menudo suficientes para resolver las molestias. Si el problema persiste, puede ser necesaria una intervención no farmacológica más específica.
La terapia cognitivo-conductual: cambiar para mejorar
Con este nombre se agrupan diferentes estrategias de psicoterapia que ayudan a modificar el modo en que uno piensa las situaciones (el componente cognitivo) y los diferentes comportamientos relacionados con ellas (el aspecto conductual). Este enfoque se ha aplicado con éxito a problemas como la ansiedad, las fobias, la depresión y el abandono del tabaco, y ha resultado ser la intervención más efectiva actualmente disponible para el insomnio. El tratamiento consiste por lo general en 4 a 8 sesiones de 30 a 60 minutos, realizadas cada una o dos semanas.
De hecho, la higiene del sueño que describimos antes es uno de sus componentes, que puede ser aplicado por el médico general. Otras técnicas más específicas como la terapia cognitiva y la restricción del sueño requieren un entrenamiento específico en este tipo de terapéutica.
La terapia cognitiva se enfoca en cuestionar y modificar las distorsiones cognitivas, incluyendo pensamientos y emociones, que alejan al paciente de la solución de sus problemas.
Al cambiar los comportamientos y pensamientos relacionados con el sueño, la TCC puede apuntar a los factores que hacen que el insomnio persista con el tiempo.
La restricción del sueño consiste en limitar inicialmente la duración diaria total de la permanencia en la cama, para aumentarla gradualmente en la medida en que se logra dormir al menos el 85% del tiempo. En las primeras semanas el paciente puede tener somnolencia durante el día, que se corrige a medida que se extiende el período de descanso.
Es importante notar que los beneficios de la TCC pueden demorarse hasta 3 a 4 semanas desde su inicio. Sin embargo, la intensidad del resultado final es comparable a la del uso de medicamentos hipnóticos, con una mayor duración del beneficio obtenido. A diferencia de los medicamentos, tiene menos efectos secundarios conocidos y ofrece un enfoque explícito para modificar los factores que perpetúan el insomnio crónico.
Los medicamentos para dormir: cuando la solución puede ser un problema
El insomnio agudo severo, ligado con frecuencia a un evento vital conmocionante, responde bien al uso de medicamentos con efecto sedante como las benzodiazepinas (las más conocidas son alprazolam y clonazepam) o los llamados “fármacos Z” (como zolpidem o zopiclona). El uso diario inicial de estas pastillas puede espaciarse enseguida para reducir la dosis en forma gradual, hasta suspenderlo por completo en un plazo de entre 4 y 8 semanas. Usada de este modo, la medicación hipnótica es eficaz y tiene bajo riesgo de complicaciones, aunque la sedación diurna puede favorecer accidentes de tráfico o caídas en el adulto mayor.
El problema es que el uso de estos medicamentos más allá de unas pocas semanas produce adaptaciones neurológicas compensatorias, que se traducen en molestias al intentar suspenderlos, los llamados síntomas de abstinencia. Estos pueden traducirse en ansiedad e insomnio, que se confunden con la reaparición del problema inicial que justificó la indicación, y llevan a mantener en forma prolongada el uso de los hipnóticos.
Se estima que en Argentina 3 de cada 10 adultos mayores utilizan benzodiazepinas o fármacos Z, la mayoría de ellos en forma cotidiana. Este porcentaje refleja que el uso habitual no respeta los límites de duración del tratamiento mencionados, dando lugar a los efectos adversos que derivan del uso crónico.
Hay que destacar que el retiro de estos medicamentos es posible, pero debe hacerse siempre en forma gradual, en un plan acordado entre el paciente y el profesional, de modo de limitar los síntomas de abstinencia y tener más chances de alcanzar la suspensión total.
El cambio es posible: la receta para un sueño mejor
Las características del sueño van evolucionando a lo largo de la vida, de modo que tenemos que ir ajustando nuestras expectativas con el transcurso de los años. Si los cambios en el dormir no interfieren con un funcionamiento diurno normal, no corresponde realizar el diagnóstico de insomnio ni emprender tratamientos específicos.
Un repaso de las medidas de higiene del sueño es el abordaje inicial para reducir las molestias de la mayoría de las personas. Esto puede implicar cambios en las rutinas diarias o el inicio de algunas nuevas actividades que será necesario encarar. Habrá que considerar la lista completa de recomendaciones, ya que los efectos de las diferentes medidas se suman para alcanzar un mejor resultado.
Si el insomnio no ha respondido a este enfoque, la terapia cognitivo conductual es la estrategia que ha mostrado mayor eficacia y duración del beneficio. El tratamiento lleva 4 a 8 sesiones con el profesional entrenado en esta técnica, que podrá completarse con algunas visitas de seguimiento.
El insomnio agudo y severo es la indicación apropiada para usar medicamentos hipnóticos, por un plazo de unas 4 a 8 semanas. La discontinuación se hace en forma gradual, para reducir los síntomas de abstinencia.
Para el alto porcentaje de la población que usa benzodiazepinas o fármacos Z en forma crónica para ayudarse a dormir, es importante reconocer que las molestias que experimentan al no usarlas se deben más a la abstinencia del medicamento que a la reaparición de los síntomas originales. Una conversación con el médico de cabecera permitirá acordar el mejor modo de reducir el tratamiento hasta lograr su completa suspensión. La interrupción brusca sin acompañamiento profesional no se recomienda, ya que puede ser riesgosa.
