El desarrollo de los antibióticos es considerado uno de los avances más importantes de la ciencia moderna: su uso ha salvado millones de vidas en todo el mundo. Sin embargo, la progresiva resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos pone en peligro este progreso y presenta riesgos significativos para la salud humana.
El aumento de la resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos (RAM) resulta de una conjunción de factores diversos que incluye la prescripción inadecuada, el uso de antibióticos sin receta, su aplicación fuera del sector de la salud –especialmente en la producción agropecuaria-, resultando todos estos factores en una excesiva exposición de las bacterias a los antimicrobianos, que pone en marcha sus mecanismos genéticos de adaptación.
Más de lo necesario
La prescripción inadecuada ocurre cuando el profesional indica antibióticos en infecciones que no los requieren, por lo general de causa viral y autolimitadas. En estudios que investigaron los motivos de esta conducta, se encontró que el motivo principal planteado por los médicos fue el deseo de complacer la expectativa del paciente, incluso reconociendo que el medicamento no era necesario. Los prescriptores no pensaban que la prescripción de antibióticos en atención primaria fuera responsable del desarrollo de resistencia a los antibióticos ni que su prescripción individual hiciera ninguna diferencia a la luz de otras cuestiones más importantes como la prescripción hospitalaria o el uso veterinario.
Se han ensayado diversas intervenciones sobre los profesionales dirigidas a optimizar el uso de los antibióticos, entre ellas la utilización de un listado de fármacos apropiados para cada nivel de atención, como hospitales, centros de atención de pacientes crónicos o consultorios de atención primaria. Esta estrategia permite conservar algunos medicamentos como tratamientos de reserva para el caso en que surjan bacterias multirresistentes.
También se ha explorado la capacitación de los prescriptores y la retroalimentación de sus hábitos de prescripción comparados con los de sus colegas, en caso de desvío manifiesto. Este tipo de medidas tiene por lo general efectos iniciales prometedores, pero requiere de un esfuerzo sostenido para no agotar su eficacia.
Por otra parte, es frecuente que los comprimidos sobrantes que quedaron en el botiquín sean utilizados sin consultar al médico frente a un nuevo cuadro infeccioso, errando a menudo en la necesidad del antibiótico, o en la selección del fármaco y la duración del tratamiento.
Otros usos
Alrededor de la mitad de los antibióticos utilizados cada año no se destinan a la salud humana, sino al uso veterinario en la producción de alimentos. Esto genera una fuente importante de exposición bacteriana a los fármacos, con la consecuente adquisición de resistencia. La circunstancia es particularmente grave cuando el antibiótico en cuestión es uno de los utilizados como tratamiento de reserva en infecciones humanas.
Este es el caso de la colistina, un medicamento útil en infecciones por enterobacterias multirresistentes, con mucha aplicación también en producción animal. Recientemente se descubrió un nuevo mecanismo de resistencia a la colistina, causada por el gen MCR-1, que fue identificado por primera vez en enterobacterias en el sur de China, y desde entonces se ha encontrado también en la Unión Europea y en otras regiones. El gen se puede transferir entre diferentes tipos de bacterias, causando potencialmente un rápido desarrollo de la resistencia. A la luz de estas pruebas, los expertos plantean reducir al máximo el uso no humano de la colistina para preservar su eficacia como antibiótico de reserva.
Cada vez más resistentes
Las bacterias multirresistentes se diseminan inicialmente a nivel local, constituyendo un problema para el servicio o el hospital afectado, pero con frecuencia su propagación continúa hasta tener un alcance nacional y global. Así, por ejemplo, el estafilococo dorado –un gérmen común en las infecciones originadas en la piel- mostró inicialmente resistencia al antibiótico meticilina en infecciones intrahospitalarias. Con el tiempo, las infecciones por gérmenes adquiridos fuera del hospital también mostraron en nuestro medio resistencia a meticilina, llevando a la Sociedad Argentina de Infectología a recomendar un cambio en el esquema antibiótico inicial para este tipo de infecciones.
Los viajeros internacionales contribuyen a propagar las bacterias multirresistentes por el mundo. Esto se debe a la colonización de la flora microbiana habitual del viajero por los gérmenes locales, que luego transporta de regreso a su país de origen, donde será a su vez fuente de mayor diseminación.
Lo nuevo
La resistencia bacteriana surgió a poco de empezar a utilizarse los primeros antibióticos, a mediados del siglo XX. Pero el descubrimiento de nuevas clases farmacológicas permitió reemplazar los fármacos que perdían eficacia por otros de aparición más reciente. Este impulso innovador, sin embargo, parece estar agotándose.
Una revisión de las novedades aprobadas en este campo por la FDA estadounidense entre los años 2010 y 2015 muestra que se incorporaron sólo 8 nuevos antibióticos en ese período, de los cuales 7 tenían mecanismos de acción similares a los de medicamentos ya aprobados. Más importante todavía es que la mayoría obtuvo su aprobación por demostrar ser no inferiores a los fármacos ya conocidos, implicando que no se aporta una novedad terapéutica relevante. Los precios de los nuevos fármacos fueron, como era de esperar, sustancialmente mayores que los de sus comparadores.
La RAM plantea retos importantes para la atención clínica actual. Es necesario un cambio en el modo de usar los antibióticos por parte de los prescriptores y los pacientes, junto con intervenciones de salud pública, que reduzcan el efecto de los organismos resistentes a múltiples fármacos en el futuro.
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