Los problemas psicológicos y de conducta de los adultos mayores asociados a la demencia deben encararse buscando diferentes opciones. Paciente, familiares, médicos y cuidadores deben formar un equipo para atravesar esta etapa de la mejor manera.
El paso de los años y el envejecimiento es una etapa de la vida que puede traer algunas dificultades asociadas.
Muchas veces viene acompañado por una disminución de la memoria, que no llega a afectar el funcionamiento normal del individuo, pero el deterioro gradual y progresivo que caracteriza a la demencia compromete también el pensamiento, la orientación, la comprensión de lo escuchado o leído, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
El descenso de estas funciones cognitivas suele ir acompañado, y a veces es precedido, por un deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivación.
Tipos de demencia
La demencia puede tener diferentes causas, de las que sobresale la enfermedad de Alzheimer, que representa el 60 a 70% de los casos.
Otras pueden asociarse a accidentes cerebrovasculares repetidos o a enfermedades específicas como la demencia frontotemporal y la demencia con cuerpos de Lewy, entre otras. Aunque para cada una se describe un perfil de síntomas característico, a menudo los límites entre ellas son difusos y puede haber formas mixtas.
Se estima que entre el 6 y el 8% de la población mayor de 60 años tiene demencia, porcentaje que aumenta con la edad.
La atención de estos pacientes representa una demanda creciente para el grupo familiar y el sistema de salud, con la necesidad de recurrir progresivamente a entornos de cuidados más complejos, desde el manejo inicial en el hogar por el grupo familiar, la incorporación de asistencia especializada en el domicilio y, en casos más avanzados, el ingreso a hogares para adultos mayores de diferente complejidad.
Manifestaciones
Cualquiera sea el ámbito de atención, los síntomas conductuales y psicológicos que acompañan la enfermedad plantean un importante desafío a los cuidadores.
Un repaso de las formas más frecuentes nos ayudará a dimensionar el problema: la inquietud permanente, que lleva a caminar de día y de noche, la interrogación persistente, la interrupción del trabajo de los cuidadores, las vocalizaciones repetitivas, los gritos, las agresiones verbales y físicas, la desinhibición sexual, las crisis de llanto y el insomnio.
El paciente puede experimentar apatía, ansiedad, depresión, inestabilidad emocional, ideas paranoides (de persecución o de daño intencional ocasionado por otras personas) e incluso psicosis con alucinaciones o delirio.
Todas estas manifestaciones resultan en una sobrecarga física, emocional, social y económica para los familiares del enfermo, que resulta a menudo el motivo que dispara la internación en hogares especializados.
Mitigar los síntomas
La causa subyacente a esta evolución de las manifestaciones de la demencia es la progresión gradual de la lesión cerebral que, a pesar de la intensa investigación que se lleva adelante, no ha encontrado hasta la fecha tratamientos que detengan o reviertan la enfermedad. Existen, sin embargo, factores que agravan los síntomas y que, una vez detectados, pueden corregirse.
En primer lugar, hay que diagnosticar y resolver los problemas físicos subyacentes como el dolor no controlado, la presencia de una infección urinaria o respiratoria, la retención vesical o el bolo fecal, la deshidratación, que pueden ser la causa subyacente a la excitación del paciente. Por este motivo, frente a la aparición de nuevos síntomas, es imprescindible un examen cuidadoso en busca de esas posibles explicaciones.
En segundo lugar, el médico debe repasar toda la medicación utilizada, ya que los efectos adversos de algunos fármacos pueden contribuir a estos síntomas.
Muchos medicamentos como los antiespasmódicos digestivos, algunos antihistamínicos usados para la alergia, antidepresivos, antipsicóticos, entre otros, tienen efecto anticolinérgico, lo que bloquea la acción de la acetilcolina a nivel cerebral y acentúa el deterioro cognitivo. Por un mecanismo diferente -pero con un resultado similar- actúan las benzodiazepinas, como alprazolam o clonazepam. El retiro cuidadoso de estos fármacos puede permitir recuperar un escalón de la función cognitiva y mejorar los síntomas problemáticos.
Buscar alternativas
El paso siguiente es recurrir a una variedad de intervenciones no farmacológicas que se han mostrado efectivas, tanto las dirigidas al paciente como las orientadas al equipo de cuidadores.
Entre las primeras podemos mencionar la adaptación del ambiente para tener áreas seguras para deambular, asientos apropiados para el descanso, carteles para identificar fácilmente las puertas del baño, de la habitación o las que no se pueden abrir. También son útiles los masajes, escuchar música, la denominada terapia de estimulación combinada: táctil, auditiva y lumínica, las actividades al aire libre e introducir algún cambio en las rutinas cotidianas.
Las actividades dirigidas al equipo incluyen el entrenamiento en el llamado “cuidado centrado en la persona”, que propone ajustar las estrategias de atención a las particularidades de cada paciente y adquirir habilidades de comunicación con esta población tan especial.
Por último, es necesario adaptar las expectativas familiares a la realidad del progreso de la enfermedad, aprender a manejar la frustración que genera y disponer del apoyo necesario para “cuidar a los que cuidan”.
Antipsicóticos: pros y contras
Puede ocurrir que los síntomas de agitación o agresión se presenten con tal intensidad que las medidas no farmacológicas no sean suficientes para controlarlos, y que produzcan un sufrimiento persistente para el paciente o riesgo de daño para él o su entorno. En estos casos se recurre a los medicamentos, siendo los más utilizados los llamados antipsicóticos.
El nombre deriva de su uso primario en los trastornos psiquiátricos que se engloban en la categoría de psicosis, el más común de los cuáles es la esquizofrenia, en los que estos medicamentos logran aliviar la agitación, las conductas agresivas, controlar las alucinaciones e ideas delirantes, resultando en un gran beneficio para el paciente. Aunque las demencias, como la enfermedad de Alzheimer, no se clasifican como psicosis, el parecido de algunos síntomas llevó a recurrir a los medicamentos antipsicóticos cuando se presentan con agitación o conductas agresivas. Sin embargo, su eficacia en esta situación no es tan evidente y los efectos adversos que ocasiona son especialmente serios en la población de adultos mayores.
Los antipsicóticos pueden ser efectivos cuando hay alucinaciones o ideación delirante, agresividad hacia los demás o hacia sí mismo, agitación motora y psíquica y ansiedad. Por el contrario, no han mostrado utilidad para las alteraciones del sueño, la actividad motora repetitiva, los gritos, el lenguaje insultante, la desinhibición sexual, la inadecuación en el vestido u otras conductas sociales, las alteraciones en la ingesta, la micción o la excreción. Habrá entonces que valorar cuáles son los síntomas del paciente que generan mayor dificultad para decidir si la indicación de antipsicóticos tiene chances de mejorar la situación.
Así como hay dudas sobre la eficacia de estos fármacos, queda muy claro que su potencial de efectos adversos es elevado. Está bien comprobado que los distintos tipos de antipsicóticos (que, según el orden en que fueron descubiertos, se denominan de primera o de segunda generación) pueden aumentar la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, arritmias cardíacas e incluso la mortalidad en las personas con demencia, tal como se refleja en una advertencia destacada en el prospecto de estos medicamentos.
Otro efecto indeseable es un descenso importante de la presión arterial al ponerse de pie rápidamente, la denominada “hipotensión ortostática”, que favorece las caídas y eventuales fracturas. Los antipsicóticos más antiguos tienen más tendencia a producir síntomas de rigidez muscular, parecidos a los de la enfermedad de Parkinson, mientras que los de segunda generación tienden a aumentar la glucemia, el peso corporal, el colesterol y los triglicéridos.
Antipsicóticos: uso adecuado
Frente a la gravedad de los posibles efectos adversos, queda claro que la decisión de iniciar un antipsicótico debe tomarse en consenso con el paciente y su familia.
Todas las fuentes recomiendan comenzar con las intervenciones no farmacológicas mencionadas, y sólo recurrir a los medicamentos cuando la situación presenta riesgo para el paciente o para terceros, o si los síntomas generan mucha angustia en el enfermo. En estos casos se utilizarán dosis iniciales muy bajas de un antipsicótico, elegido según el tipo de demencia y las otras enfermedades presentes. Se buscará controlar los síntomas con la dosis más baja que resulte efectiva, vigilando la aparición de los efectos adversos.
A menudo sucede que el tratamiento antipsicótico lleva ya meses o años de duración, y se plantea la duda de si podría reducirse o suspenderse. Se han realizado investigaciones alentadoras, en las que la retirada gradual del medicamento no se acompaña de empeoramiento del cuadro clínico y se logra suspender en más de la mitad de los casos.
Frente a los desafíos que genera la progresión de la demencia, resulta crucial el trabajo coordinado de los familiares y acompañantes con los equipos institucionales, así como el entrenamiento y puesta en práctica de las diferentes intervenciones no farmacológicas.
El recurso de los fármacos queda reservado para casos en los que la severidad de la agitación o agresividad lo haga imprescindible, buscando reevaluar periódicamente si la necesidad continúa y hacer intentos de reducirlos o suspenderlos.
Dada la posibilidad de efectos adversos graves de estos medicamentos, es necesario realizar el balance de beneficios y riesgos en una toma de decisiones compartida con el paciente y sus familiares.
